鼎城区实施“史上最严特殊病种审核”

2017-09-07 21:05:39来源:人才就业社保信息报作者:易巧君 胡晓平 闵译曼

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常德市鼎城区两位退休职工杨某和季某,两位都在享受脑梗特殊病种待遇,都在最近经历了该区“史上最严特殊病种审核”,可结果却迥异:一位颇有点郁闷,一位直竖大拇指。

原来,8月25日,鼎城区人社局医疗保险股公布了2017年全区特殊病种审核鉴定结果:城镇职工医保参审人员2531人,鉴定合格2044人,降低待遇标准275人,升高待遇标准31人,清退不合格487人,淘汰率19%;城乡居民医保参审人员10611人,鉴定合格6818人,降低待遇标准326 人,升高待遇标准 55人,清退不合格3793人,淘汰率36%。

其中,退休职工杨某2015年办理了脑梗全瘫特殊病种待遇,此次复审,其提交的最近住院病历显示:右上肢肌力1级,右下肢肌力3级,左侧肌力正常,达不到脑梗全瘫标准。根据鉴定委员会鉴定意见,将其特殊病种待遇降低为脑梗偏瘫,年度费用限额标准从4000元下调为3000元。而退休职工季某2006年办理了脑梗偏瘫特殊病种待遇,后由于病情加重瘫痪在床。此次复审,鉴定委员会派出专人上门查探病人身体状况,询问病人家属,并依据医疗文书相关记录,核实其双侧肌力为0~1级,丧失语言能力,已达脑梗全瘫标准,决定将其特殊病种待遇年度费用限额标准从3000元上调为4000元。

据悉,此次鼎城区特殊病种审核鉴定的参审人员之多、淘汰比例之高、工作纪律之严、社会影响之大,被称为该区“史上最严特殊病种审核”。

鼎城区人社局相关负责人告诉记者,该区特殊病种政策执行十余年来,享受待遇人员只进不出、只加不减(因死亡减少除外),总人数逐年增多,基金支出额度一路攀升,占基金总支出比例快速增长。依据市有关文件精神,鼎城区人社局决定对全区城镇职工医保和城乡居民医保特殊病种人员实施动态管理,彻底“翻仓”,全面“洗牌”,对当年新申报特殊病种人员按程序审核,对原新农合、原城镇居民医保所有已取得特殊病种享受资格人员,以及城镇职工医保2015年以前(含2015年)已取得特殊病种享受资格人员,均要求重新提供病历资料,进行复审和重新鉴定。

“审核鉴定纪律坚持‘严’字当头。”上述负责人介绍,区人社局成立了特殊病种审核鉴定工作领导小组,调整鼎城区特殊病种鉴定委员会,从二级及以上公立医疗机构抽调16名医疗专家参与审核,要求各岗位、各环节、各部门恪尽职守,按章办事,按程序操作,任何人不得打招呼,谁出问题查处谁,确保审核全过程公开公正。

据悉,该区此次审核鉴定工作从4月到8月,前后历时四个月。每一名准入人员必须有三名专家签署意见,只要有一名专家提出异议,必须由鉴定委员会开会集体讨论决定。特别对存疑人员更为慎重,不仅审核资料,还要重新体检、实地查访。经过审核,对糖尿病合并症纳入条件存疑的21人次组织到指定医院体检,鉴定出不合格者4人次;对癫痫、帕金森氏病等病种纳入条件存疑的32人次,上门走访、查探病情,鉴定出不合格者5人次。一名人社中层干部的亲戚此次由于复审不达标,依规取消了其特殊病种待遇。面对亲戚抱怨,该干部对其解释道:“我们人社干部都不带头守规矩,又如何要求别人?只有一视同仁,才能体现公正,群众才没有意见。”

上述负责人介绍,鉴于2017年为城乡医保制度整合第一年,原有新农合与城镇居民医保特殊病种人员准入标准、管理办法不同。经反复研讨,该区出台《常德市鼎城区城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊医疗管理试行办法》,对病种范围、申办流程、医疗待遇、费用报销等予以统一和明确,凡能量化的检测指标一律量化,确保本次“史上最严特殊病种审核”经得起群众监督、经得起实践检验。

【编辑】易巧君
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