还分不清医保的门诊、门慢、门特?要点全在这!

2018-05-09 18:26:37来源:广州人社

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参加广州医保了,但是分不清险种类型?搞不懂选点流程?不了解报销标准?真的很吃亏!

上期小编跟大家讲了广州医保有多少类门诊特定项目?待遇标准和如何办理?

您知道如何享受门诊特定项目吗?赶紧收好!

小编今天给大家讲清楚广州医保的基本类别、待遇内容、享受要点。

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医保基本类别

本市社会医疗保险分为职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险。其缴费标准和待遇水平各有不同。

1.职工医保

适用于参加我市职工社会医疗保险的用人单位职工、按月领取失业保险金期间的失业人员、本市户籍灵活就业人员。

2.城乡居民医保

适用于参加我市城乡居民医保的大中专院校学生、在校中小学生、未成年人、灵活就业人员、非从业人员以及老年居民。

医保待遇类别

广州市职工医保和城乡居民医保参保人,都可以按规定享受普通门诊、门诊指定慢性病(简称门慢)、门诊特定项目(简称门特)、住院等待遇。

相信大家对住院的概念都很清晰,

下面主要讲讲门诊、门慢、门特的区别~~

普通门诊

1、先选点

职工医保参保人,以及未成年人及在校学生参保人应当在本市定点医疗机构中,选择1家基层医疗机构(简称“小点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;选定“小点”后,可以在本市定点医疗机构中再选择1家其他医疗机构(简称“大点”)作为其普通门诊就医的定点医疗机构;其他城乡居民医保参保人可选择1家“小点”作为其普通门诊就医的选定医疗机构。

职工医保参保人,以及未成年人及在校学生参保人在指定的专科医疗机构进行相应专科门诊就医,不受选点限制。

2、后就医

职工医保参保人

城乡居民医保参保人

1.城乡居民医保参保人在实施国家基本药物制度且实行基本药物零差率销售的基层社区医疗机构就医,使用基本药物发生的费用,统筹基金的支付比例在相应规定标准基础上增加10%。

2.自主选择本校医疗机构或其他医疗机构为本校学生提供普通门诊医疗服务,并与社会保险经办机构签订协议的大中专院校学生,其门诊选点及门诊待遇标准另有规定。

门慢

目前,广州市门慢病种有以下20种:阿尔茨海默氏病、癫痫、肝硬化、高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、类风湿关节炎、慢性肾功能不全(非透析)、慢性肾小球肾炎、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、慢性阻塞性肺疾病、脑血管病后遗症、帕金森病、强直性脊柱炎、糖尿病、膝关节骨性关节炎、系统性红斑狼疮、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、炎症性肠病(溃疡性结肠炎、克罗恩病)、支气管哮喘、重性精神疾病(精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞)。

参保人患有上述慢性病的,经指定定点医疗机构确诊并审核确认后,可在具备治疗资格的定点医疗机构门诊就医,属于指定慢性病相应的门诊专科药品目录范围内的药费及一般诊疗费,由基金按规定比例支付,参保人最多可选择其中3个病种享受医疗保险待遇。

门慢基金支付比例

门特

目前,广州市门特病种有以下13种(其中职工医保无“小儿脑性瘫痪治疗”门特项目)。除急诊留观外,其余项目都须经登记,一般情况下登记业务都在定点医疗机构完成。

家庭病床按一级定点医疗机构住院的支付比例,其余门诊特定项目的统筹基金支付比例与对应级别的住院支付比例一致。

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【编辑】易巧君
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