守好医保“钱袋子”再加码！ 湖南医保支付资格管理制度发布

中人社传媒讯（记者 李娜 通讯员 罗慕筱）2月17日，湖南省医保局发布《湖南省医疗保障定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》，自3月1日起，对相关人员2025年1月1日以后发生的违法违规违约行为进行责任认定和记分管理。

医保基金监管关乎老百姓看病就医的“钱袋子”。当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，医务人员手握处方“一支笔”，是维护医保基金安全的重要力量。2024年8月23日，国家医保局与国家卫健委、药监局联合印发了《关于建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员，从医保支付这一关键环节入手，对定点医药机构相关人员实行“驾照式记分”。轻者，给予警示教育;重者，终止相关人员医保支付资格3年，并记入诚信医保档案，全国联网惩戒。

《实施细则》明确，对违法或违反服务协议的定点医药机构的相关责任人员，在对定点医药机构作出行政处罚或协议处理的基础上，由作出处理的部门认定相关责任人员的责任，根据行为性质和负有责任程度等对相关责任人员进行记分。记分档次分为1至3分、4至6分、7至9分、10至12分。

一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1至6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，由于小的违规行为累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案;一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

省医保局相关负责人介绍，为将此具有里程碑意义的工作贯彻落实好，该局广泛地征求社会各界意见，多次深入医药机构与医护人员面对面沟通交流，认真听取意见建议，协商制定了湖南省定点医疗机构违法违规违约使用医疗保障基金责任认定细则，确保医保支付资格管理工作客观公正、管用高效。湖南省还通过官网发布了《湖南省医保支付资格管理制度问答》，以通俗易懂的一问一答形式，回答医护人员的各种疑问，力争把政策讲清楚，把疑问解释透，全力打消医务人员的各种顾虑，争取广大医务人员的理解和支持，凝聚共识，汇聚共建、共治、共享合力。

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湖南省医保支付资格管理制度主要内容问答

责任人员会失业吗？处理面会不会过大？动态记分管理有哪些主要规定？将对当前医保基金监管起到什么作用？湖南省医保局进行了解读。

建立医保支付资格管理制度有何必要？

答：一是医保部门深入贯彻落实党中央、国务院决策部署的必然要求;二是解决医保基金监管现实难题的迫切需要;三是最大程度保护医务人员、“治未病”的溯源治理之策;四是加强医保基金监管长效机制建设的一项创新举措，也是一项关键举措。

建立医保支付资格管理制度需要重点解决的难题是什么？

答：近年来，医保基金监管力度不断加大，但部分定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守信者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守信医务人员的保护。

医保支付资格管理制度对医务人员的主要影响是什么？

答：根据制度设计初衷和部分地方的实践，暂停、终止医保支付资格的只是全体医务人员中的极少数，绝大多数医生都能够通过主动承诺、引领示范、梯度记分警示教育，达到自我规范、自我约束的效果。2024年3月，最高人民法院、最高人民检察院、公安部联合出台《关于办理医保骗保刑事案件若干问题的指导意见》，明确“定点医药机构(医疗机构、药品经营单位)以非法占有为目的，骗取医疗保障基金支出的，对组织、策划、实施人员，依照刑法第二百六十六条的规定，以诈骗罪定罪处罚”“定点医药机构的国家工作人员，利用职务便利，骗取医疗保障基金，依照刑法第三百八十二条、第三百八十三条的规定，以贪污罪定罪处罚”。建立医保支付资格管理制度，引导医务人员从源头上加强诚信意识和自律管理，是“治病救人”“治未病”的溯源治理之策，能够有效防止犯罪行为发生，最大程度保护医务人员。

登记备案状态暂停或终止的相关责任人员会失业吗？

答：一般不会。登记备案状态暂停或终止的相关责任人员，不影响其按照《中华人民共和国医师法》《护士条例》《执业药师注册管理办法》等相关规定开展执业活动。定点医药机构要妥善做好工作交接，不得影响参保人员正常就医和医保费用结算。

定点医药机构相关人员主要包括哪些人员？

答：主要包括两类：一是定点医疗机构为参保人提供使用基金结算的医疗类、药学类、护理类、技术类等卫生专业技术人员，以及定点医疗机构负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员;二是定点零售药店为参保人提供使用基金结算的主要负责人(即药品经营许可证上的主要负责人)和相关人员(包括药师)。

相关人员的医保支付资格如何获取？

答：第一步协议签订：定点医药机构与医保经办机构签订服务协议;

第二步服务承诺：定点医药机构及时组织相关人员作出服务承诺。

第三步登记备案：定点医药机构通过全国医疗保障信息业务编码标准数据库动态维护窗口，对已作出服务承诺的相关人员开展登记备案相关工作，并取得全国统一的医保信息业务编码。

第四步状态维护：1.登记备案状态正常的相关人员可以正常开展涉及医保基金使用的医药服务、计费服务等，医保经办机构按规定与相关人员所在定点医药机构开展医保费用结算。2.登记备案状态为暂停或终止的相关责任人员，在暂停期或终止期内，除急诊、抢救等特殊情形除外，提供医药服务发生的医保费用，医保经办机构不予结算。

动态记分管理有哪些主要规定？

答：动态记分管理有以下9条主要规定。

1.记分在一个自然年度内累加计算，下一个自然年度自动清零。

2.记分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分。

3.在同一次监督检查中，发现涉及医疗保障基金使用的相关责任人员有不同类型违法违规行为的，应分别记分，累加分值。

4.同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。

5.多点执业的医师在各执业点记分应累积计算。

6.记分以行政处罚、协议处理作出时为记分时点。

7.在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。

8.一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算(急救、抢救除外)。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案;一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

9.一旦在一家定点医药机构被暂停或终止医保支付资格，在其他定点医药机构也将被采取相应措施。在一个区域被记分处理的，信息会在全国共享，实现跨机构、跨区域联动。

如何避免记分与处理面过大？

答：医保部门应将记分范围严格限定在所在机构受到行政处罚和相对较重的协议处理。医保部门作出行政处罚，或作出相对较重的协议处理(比如解除协议、中止协议、处以违约金)，这些都属于相对较重的处理方式，说明问题比较严重。采取这样的处理方式，处理面是相对比较小的，也有着更加严格的程序。这样做的目的就是要避免记分过于宽泛，防止处理面过大。

什么是梯度式记分管理？

答：医保支付资格管理采用的是类似驾照记分的方式，根据违法违规行为的严重程度，区分性质，予以梯度式记分。对违法违规行为负有责任的相关人员才记分，没有责任的不记分，负主要责任的多记分，负一般责任的少记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。

相关人员有记分修复需求时，修复途径有哪些？

答：修复途径有以下5种途径：

1.在医保部门建立的支付资格记分修复管理信息平台上，相关人员通过线上学习达到一定课时并通过考试的，年度内可获得一次修复。医保部门结合修复申请情况，围绕医保基金使用法律法规、规章、文件、协议等，定期组织相关人员线上开展学习培训及考试，根据考试成绩减免1—3分，其中：81—85分减免1分，86—90分减免2分，91—100分减免3分;

2.相关人员可通过发表医保正能量文章修复，在市级报刊杂志、新媒体发表的减免1分，在省级报刊杂志、新媒体发表的减免2分，在国家级报刊杂志、新媒体发表的减免3分，最多不超过6分;

3.相关人员在上一年度医疗保障信用评价中，被评为B等级的可减免2分，被评为A等级的可减免5分;

4.相关人员可通过投诉举报修复，发现冒名顶替患者1例或获三级举报奖励的减免3分，获二级举报奖励的减免4分，获一级举报奖励的减免5分。

5.相关人员在协助医保部门开展医保基金使用检查、核查、宣传或调研等活动中，受到省级医保部门表彰的，减免2分/次;受到市级、县级医保部门表彰的，减免1分/次，最多不超过4分。

医保支付资格管理与医疗保障信用管理有何关系？

答：1.共同点：各级医疗保障部门应积极探索将相关人员医保支付资格管理纳入医疗保障信用管理体系，应为定点医药机构相关人员建立“一人一档”医保诚信档案。每个人都将获得唯一身份代码，这个代码在全国医保系统就如同个人身份证一样，是终身唯一的，不随户籍地址、居住地址而变化。每个人也将拥有自己的医保诚信档案，全面记录其记分情况以及其他遵守医保相关法律法规的情况，伴随其整个职业生涯。

2.不同点：(1)管理对象有差异：医疗保障信用主体有机构和人员两大类，医保支付资格管理只有人员一类。(2)侧重点不一样：医疗保障信用管理以激励为主，惩戒为辅;医保支付资格管理以警示教育为主，激励为辅。(3)除定点医疗机构医保医师医疗保障信用评价指引另行制定外，其他相关人员的记分情况直接用于其他个体类医疗保障信用主体的医疗保障信用评价。被终止医保支付资格的，医疗保障行政部门应在20个工作日内对其依法依规认定为医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，并按有关规定实时推送至省社会信用信息共享交换平台和“信用中国(湖南)”网站，为各级各部门在行政管理和公共服务工作中开展分级分类监管、联合惩戒提供数据支撑。