01

凤凰县为民同济医院欺诈骗保案

 经查,2018年7月,凤凰县医疗保障局稽核发现凤凰为民同济医院涉嫌骗保,第一时间解除了定点协议,向凤凰县纪委监委移交涉嫌骗保线索,与县纪委监委、县公安局组成专门工作组,并通过第三方审计全面开展调查取证工作。2021年9月湘西州中级人民法院作出终审判决,判定凤凰为民同济医院自2016年7月至2018年7月,以挂空床、延长住院天数、虚假用药等手段,骗取医保资金569万元,判处医院原法人代表吴某某犯诈骗罪有期徒刑15年,追缴违法所得,没收个人财产100万元,其他涉案吴某某、田某某等包含医师、护理、财务共11人,均以诈骗罪分别处予刑事处罚。

02

湖南省煤业集团辰溪实业有限公司医院欺诈骗保案

经查,2020年4月21日-2020年5月6日,辰溪县医疗保障局对湖南省煤业集团辰溪实业有限公司医院进行了医保专项检查,发现该院通过虚假病历、虚假资料、违规收费等手段骗取医保资金。当地医保部门处理如下:1、追回违规收费涉及的医疗保险基金26701元,并处以2倍的行政处罚,罚款金额为53402元;2、退回造假套保涉及的医疗保险基金225545元,并予以5倍的行政处罚,处罚金额为1127725元。

03

衡南县恒佳康医院欺诈骗保案

 经查,2020年,衡南县医疗保障局在专项检查中发现衡南县恒佳康医院虚计脑地形图,该项检查无报告单、台账登记不全、检查医生不在岗;B超检查不规范现象。经调查,发现该院院通过虚记诊疗项目、不合理检查等问题违规使用医保资金,涉及金额63000元。当地医保部门处理如下:1、追回衡南县恒佳康医院违规使用的医保资金63000元;2、责令该机构改正违法行为;3、对该院处以行政罚款114348元。

04

慈利县老科协博爱医院骗保案

 经查,2021年6月,张家界市医保局根据举报线索调查发现慈利县老科协博爱医院存在冒名顶替(刘某)、置换病种虚假治疗(徐某等15人)、虚假住院(戴某等25人)、违规减免自付费用等违规行为,造成医保基金损失1814841.76元。当地医保部门处理如下:1、解除医保服务协议;2、拒付违规资金1814841.76元,并处以罚款4303014.88元;3、相关问题线索移交慈利县纪委监委、公安局和卫健局。目前,慈利县卫健局已对其作出暂缓校验处理,慈利县公安局正对该线索进行调查处理。

05

资兴市济仁中医专科医院有限公司欺诈骗保案

  经查,2020年12月,资兴市医疗保障局稽核发现资兴市济仁中医专科医院有限公司的患者陈某某病历显示于2020年3月8日至20日和2020年11月21日至28日在该院住院。实地调查发现陈某某在此期间实际居住在资兴市唐洞街道敬老院,并未在该院住院治疗,涉及欺诈骗取医保基金2074.27元。当地医保部门处理如下:1、责令资兴市济仁中医专科医院有限公司改正违法行为;2、退回骗取医保基金2074.27元,处骗取医保基金金额的3倍罚款6222.81元。

06

津市市妇幼保健院欺诈骗保案

 经查,2020年4月24日,常德市医疗保障局接到省医疗保障局交办的举报线索后立即成立联合调查组对津市市妇幼保健院涉嫌伪造虚假住院病历,套取医保基金一案进行了调查。调查发现该院存在以虚假住院、挂床往院、挂床拿药等方式套取医保基金的问题,造成医保基金损失50927.27 元。当地医保部门对津市市妇幼保健院处以医保基金损失金额的3倍罚款152781.84元。当地纪委建议给予分管院长陈某党内警告处分。

07

临湘市现代女子医院骗保案

 经查,2020年12月,临湘市医保事务中心调查发现临湘市现代女子医院存在以下两个问题:1.虚假住院的问题,造成医保基金损失2964.88元。2.伪造B超、阴道镜检查报告的问题,造成医保基金损失4509.75元。当地医保部门依法做出如下处理:1、解除医保定点医疗机构服务协议,取消医保定点医疗机构资格。2、拒付医保结算基金7474.63元。3、处以医保基金损失金额的5倍罚款37373.15元。相关问题线索移交临湘市卫生健康管理局。

08

安化县第二人民医院欺诈骗保案

 经查,2021年2月23日,安化县医疗保障局接到电话举报,举报李某于2020年12月在县二人民医院住院时有一套一次性输尿管引导鞘未使用却有收费。通过安化县医疗保障局现场检查发现该泌尿外科存在手术中未使用的耗材却有收费,涉嫌虚记手术耗材和手术项目,共计违规金额9225 元。当地医保部门处理如下:1、对违规金额9225元予以拒付,返回城乡居民医保基金,并处3倍行政处罚,罚款金额为27675元;2、责令经办机构按照服务协议约定中止泌尿外科刘某医生3个月的医保医师资格。

09

江华县国有林场职工医院欺诈骗保案

 经查,江华县医保局根据电话举报线索对江华县国有林场职工医院进行现场检查。检查发现该院于2020年1-9月利用免费体检及发放礼品为由,盗用参保人员身份凭证虚构患者住院信息、伪造医疗文书骗取医保基金,涉及11人共19人次,住院总费用53341.34元,造成医保基金损失36962.08元。当地医保部门处理如下:1、责令该院立即改正;2、追回江华县国有林场职工医院违法所得医保资金,暂停3个月医保定点服务协议;3、对该院处以行政罚款184810.40元;4、移交卫健及公安部门。卫健部门给予国有林场职工医院责令改正,警告,处以罚金1.5万元,并暂停23名涉案医护人员执业活动1个月;公安机关对江华县国有林场职工医院负责人进行了刑事拘留;目前,检察院正在调查起诉阶段。

10

资兴市济仁中医专科医院有限公司欺诈骗保案

 经查,2020年12月,资兴市医疗保障局稽核发现资兴市济仁中医专科医院有限公司的患者陈某某病历显示于2020年3月8日至20日和2020年11月21日至28日在该院住院。实地调查发现陈某某在此期间实际居住在资兴市唐洞街道敬老院,并未在该院住院治疗,涉及欺诈骗取医保基金2074.27元。当地医保部门处理如下:1、责令资兴市济仁中医专科医院有限公司改正违法行为;2、退回骗取医保基金2074.27元,处骗取医保基金金额的3倍罚款6222.81元。

11

参保人李某利用虚假发票骗取医保基金案

 经查,2019年11月至2021年3月期间,郴州市尿毒症肾移植患者参保人李某7次提供虚假票据进行特殊门诊报账,造成医保基金损失66256.7元。李某涉嫌利用虚假发票骗取医保基金,该行为违反《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第二十三条。2021年9月30日,郴州市桂阳县人民法院下达刑事判决书(2021)湘1021刑初447号,决定对李某判处有期徒刑一年十个月,并处罚金人民币二万元。

12

湘阴妇幼保健院违反医疗服务价格政策案

 经查,2018年1月1日至2020年6月30期间,湘阴妇幼保健院存在虚记(多记)会诊费用行为,违规金额共22965元。依据《中华人民共和国社会保险法》和《湘阴县医疗保障定点医疗机构服务协议》,湘阴县医疗保障局责令湘阴妇幼保健院对于虚记会诊费用22965元,全部退回基金账户,并处以3倍罚款,罚款金额为68895元。目前,损失的医保基金22965元已全部退回,3倍罚款68895元已全部执行完毕。

13

衡阳银佳医院办理虚假住院、诱导住院骗取医保基金案

 经查,2020年1月至2021年1月期间,衡阳银佳医院存在虚假住院、诱导住院的问题,涉及违规金额13070.69元。该行为违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》。2021年4月30日,衡阳市雁峰区医疗保障局依据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第十九条、三十三条之规定,约谈该院负责人,核减该院2021年1月主动自查自纠虚假住院退款7003.8元,认定该案最终违规金额为6066.89元,予以追回并5倍拒付,共计36401.354元。同时,暂停该院何某花医生自处理文件下发之日起本年度收治医保病人的执业资格,对谢某、谢某兵、周某芳3名医生给予警告。

14

衡阳市珠晖区中医医院(原江东中医院)办理虚假住院骗取医保基金案

 经查,2015年12月10日至2018年9月13日期间,珠晖区中医医院(原江东中医院)职工彭某某为衡阳市灵活就业参保人员万某办理虚假住院4次,存在协助他人虚假住院、个人伪造医学文书的行为。2021年6月18日衡阳市珠晖区医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四章第三十九、第四十、第四十一条之规定暂停对该参保人万某医疗费用联网结算3个月;责令医院退回4次住院违规金额6425.86元,并处以骗取金额5倍罚款32129.3元,共计38555.16元;暂停该院三楼综合内科6个月的涉及医疗保障基金使用的住院医药服务;约谈珠晖区中医医院(原江东中医院)院长及医保负责人,责令立行整改,对类似问题举一反三,自查自纠。珠晖区卫健局、珠晖区纪委均对彭某某予以党内警告处分,珠晖区中医医院已免去彭某某体检科主任职务。

15

怀化鹤城滨江医院虚构化验报告,将门诊病人纳入住院治疗

 2020年1月至2020年6月怀化鹤城滨江医院患者病历存在虚构化验报告的行为,涉嫌将门诊病人纳入住院治疗,共涉及住院医疗费用5332.8元。该院行为违反了《湖南省基本医疗保险监督管理办法》中第十九条中第八款和《怀化市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定。根据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》第三十三条和《怀化市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》相关规定,怀化市医疗保障局对怀化鹤城滨江医院作出如下处理:拒付3名患者的住院医疗费用5332.8元;拒付虚构检验费用621元,并处5倍行政处罚;暂停服务协议2个月。

16

龙山县友好妇科医院借用职工社保卡,伪造住院治疗材料骗取医保基金

 龙山县友好妇科医院部分职工在回扣的诱惑下,借用职工社保卡,伪造住院治疗材料,违规拿取药品,骗取医保基金6.2万元。2018年10月,龙山县公安局依据相关法律刑事拘留5人,龙山县卫计委依据相关法规吊销了该医院的《医疗机构执业许可证》,龙山县医保局依据《湖南省基本医疗保险监督管理办法》解除了该医院的定点协议,并对违法资金6.2万元处以3倍罚金。2020年6月30日,龙山县人民法院判决医院原法人代表郑某强有期徒刑3年、罚金3万元,医院原业务院长王某文有期徒刑3年、罚金2万元,医院原科主任陈某松有期徒刑3年、缓期4年、罚金2万元,医院原科主任向某英有期徒刑2.5年、缓期2.5年、罚金1.5万元,医院原科主任王某美有期徒刑1.5年、缓期2年、罚金1万元。

17

原湘西州医保生育保险管理服务局基金结算科长彭某违反廉洁纪律、工作纪律等,造成医保基金损失、泄露工作秘密

 经查,原湘西州医保生育保险管理服务局基金结算科长彭某,违反廉洁纪律,违规参与营利性活动,违反工作纪律,不履行监管职责,帮助他人套取医保资金;不正确履行职责,审核把关不严;泄露工作秘密。2020年12月28日彭某受到党内严重警告、行政降级处理。

18

吉首市福佳堂大药房违规销售药品案

 经查,2021年1月1日至4月30日,湘西州吉首市福佳堂大药房违规销售药品,其中复方感冒灵颗粒无销售记录、无库存,医保系统匹配报销金额3672.8元,与实际差额3672.8元;蒲地蓝消炎口服液单价42元,销售额462元,库存20盒,2021年1月前库存31盒,医保系统匹配报销金额22799.2元,与实际差额22337.2元;复方金银花颗粒单价25元,销售额300元,无库存,2021年1月前库存12盒,医保系统匹配报销金额1804元,与实际差额1504元,共计27514元。该店违反了《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的相关规定。2021年5月24日,湘西自治州医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定对吉首市福佳堂大药房作出责令整改,责令退回27514元,处1.5倍罚款41271元的行政处罚。2021年6月16日该案已结案。

19

湖南怀仁大健康产业发展有限公司怀仁大药房吉首百年店违规销售药品案

 经查,2021年1月1日至4月30日,湖南怀仁大健康产业发展有限公司怀仁大药房吉首百年店违规销售药品,共销售复方感冒灵颗粒271盒,单价为28元,销售额7588元,医保系统匹配报销金额9530.71元,与实际差额1942.71元;维生素AD无销售记录,医保系统匹配报销金额12254.8元,与实际差额12254.8元;泮托拉唑无销售记录,医保系统匹配报销金额23412.6元,与实际差额23412.6元,实际差额共计37610.11元。该店违反了《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》的相关规定。2021年5月24日,湘西自治州医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定作出责令整改,责令退回37610.11元,处1.5倍罚款56415.165元的行政处罚。2021年6月11日该案已结案。

20

参保人易某莲骗取医保基金案

 经查,2018年至2020年期间,益阳市尿毒症患者参保人易某莲在南县中医医院门诊接受血液透析治疗480余次,发生医疗费用21.07万元,在医院即时报销后,以相同就诊事项和虚假发票至大通湖区医疗保障事务中心进行重复报销,先后5次骗取医保基金共计17.99万元,其中4.25万元未遂,实际骗取医保基金13.74万元。易某莲涉嫌利用虚假发票骗取医保基金,该行为违反《中华人民共和国刑法》第二百六十六条、第六十七条第三款、第六十四条、第五十二条、第六十九条、第七十一条之规定。2021年7月21日,法院下达刑事判决书(2021)湘0991刑初42号,决定对易某莲判处有期徒刑四年六个月,并处罚金人民币一万元,与贩卖毒品罪数罪并罚,执行有期徒刑五年六个月,并处罚金一万六千元,对其违法所得40213.5元进行追缴,上缴国库。

21

古丈县人民医院违法加成销售一次性使用输注泵案

 经查,2020年1月1日至2021年1月7日,古丈县人民医院违法加成销售一次性使用输注泵,共使用了725个一次性使用输注泵,进价85.00元/个,销售价175.00元/个,违法所得65250.00元。该行为违反《服务协议》和《湖南省全面取消公立医疗机构医用耗材加成调整医疗服务价格实施意见》的相关规定。2021年1月15日,湘西自治州医疗保障局依据《服务协议》和相关政策法规,决定对古丈县人民医院作出责令改正,没收违法所得65250.00元,处违法所得四倍罚款261000.00元,没收违法所得和罚款共计326250.00元的处罚决定。2021年1月28日该案已结案。

22

绥宁县瓦屋塘镇中心卫生院伪造处方、病历等骗取医保基金案

 经查,2015年至2016年期间,绥宁县瓦屋塘镇中心卫生院以开假处方、做假病历、虚挂病床数、帮助病人套取药品等方式违规套取医保基金15万余元,用于卫生院日常工作经费等开支,该院还存在其他违规问题。2019年4月,绥宁县瓦屋塘镇中心卫生院原院长唐汉荣受到党内严重警告处分、免职处理,原副院长向新辉受到党内警告处分,原副院长袁义扬受到政务警告处分。相关违规资金予以收缴。

23

衡东博爱医院原院长荆某茜和医保科科长邓某、放射科医生谢某伪造医学文书骗取医保基金案

 经查,2016年至2018年期间,原衡东博爱医院为衡东县医保定点医院,因该院出院患者的病历中缺失CT诊断意见书,无法从医保基金中报销CT检查费用。原院长荆某茜安排医院医保科科长邓某和放射科医生谢某通过伪造住院病人CT诊断意见书1377人次,骗取医保基金共计27.63万元。前不久,法院依法判决荆某茜犯诈骗罪,判处有期徒刑三年二个月,并处罚金人民币二万元;另外两名涉案人员原医保科科长邓某和放射科医生谢某分别以诈骗罪判处有期徒刑二年十个月和一年六个月,并处罚金人民币一万元和五千元。

24

邵阳市盛某欺诈骗保案

 经查,2017年8月,曾某联系盛某帮忙物色符合医保报销条件的人员,盛某介绍了朱某。盛某、曾某与朱某商量,由朱某提供身份证、医保卡、银行卡,由王某、曾某提供伪造的朱某住院病历资料和医疗费发票,以朱某的名义到新邵县城乡居民医保管理服务中心骗取住院补偿。2017年8月3日,朱某在王某、曾某、盛某的陪同下,将虚假的资料提交到新邵县医保中心申报住院补偿,并获得审批。2017年8月7日,新邵县医保中心将16402元住院补偿款转入朱某提供的银行卡内,朱某分得1500元,其余的钱转给王某。2017年8月底,盛某通过朋友联系到隆回县的阳某(已被行政处罚)提供身份证及医保卡实施诈骗,双方商定由阳某提供身份证、医保卡及银行卡,由王某、曾某提供伪造的阳某住院病历资料及医疗费发票,事成后给予阳某1500元的好处费。2017年9月5日,阳某在王某、曾某、盛某的陪同下,使用虚假的住院病历及金额为48249.28元的住院医疗费发票到隆回县医保中心申报住院补偿时,被隆回县医保中心工作人员识破,阳某及盛某被当场抓获。本次申报住院补偿预计可骗得约2万元。盛某的行为构成诈骗罪。2021年2月7日,新邵县人民法院判决盛某犯诈骗罪,判处有期徒刑一年,并处罚金人民币三千元;责令盛某在判决生效后十日内退赔被害单位新邵县城乡居民医保管理服务中心医保基金损失11902元。

25

何某民、杨某涛、胡某泉欺诈骗保案

 2020年10月,长沙市医保局接群众举报,对何某民等人欺诈骗保一案进行调查。经查,何某民女儿曾某于2018年4月11日因尿毒症病亡。2018年5月1日至2019年4月1日期间,何某民隐瞒曾某病亡事实,利用其特殊门诊身份多次在长沙市某大药房、湖南省某医院骗购享有医保补贴的腹膜透析液约400箱。何某民通过此方法骗取医保基金共计156846.73元。何某民购得药品后转手低价卖给杨某涛,何某民非法获利约4万元。胡某泉无医药经营资质,自2018年开始,从一些尿毒症患者手中收购未用完的腹膜透析液及碘伏帽,贩卖给杨某涛及尿毒症患者,非法获利2万余元。杨某涛无医药经营资质,自2014年开始,从一些尿毒症患者及其他人员手中收购腹膜透析液等药品后进行贩卖,非法获利近100万元。

2021年5月24日,长沙市芙蓉区人民法院判决:杨某涛犯非法经营罪,犯掩饰、隐瞒犯罪所得罪,判处有期徒刑九年,并处罚金人民币一百零五万元;胡某泉犯非法经营罪,判处有期徒刑一年,并处罚金人民币五万元;何某民犯诈骗罪,判处有期徒刑四年,处罚金人民币五万元,并依法退还骗取的医保基金156846.73元

26

株洲市渌口区胡某骗取医保基金案

 2021年4月,株洲市医疗保障局接群众举报,对胡某骗取医保基金案进行了调查。经查,2021年2月10日,陈某在株洲市芦淞区发生交通事故,3月15日陈某获得肇事方支付全责赔偿45000元。交通事故处理期间,陈某于2021年2月15日至3月5日在渌口区人民医院住院治疗,其女儿胡某在知晓存在第三方责任情况下,向住院经治医生和查勘人员隐瞒交通事故受伤事实,捏造为其母挑菜卖在家附近摔伤。3月16日胡某为其母进行出院结算,住院共发生医疗费用30004元,获得基本医疗保险报销金额18356元。

株洲市医疗保障局责令胡某退回骗取的基本医疗保险金18326元。胡某的行为构成诈骗罪,渌口区人民法院以诈骗罪判处胡某有期徒刑一年,宣告缓刑1年,并处罚金6000元。

27

汨罗市人民医院违规使用医保基金案

 2021年12月,汨罗市医疗保障局对湖南省2021年打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治飞行检查发现汨罗市人民医院违规问题进行复核。经查,汨罗市人民医院违规问题主要有:重复收费,违规金额625935.45元。其中,在收取经腹腔镜手术的同时收取人工气腹术,涉及710台次,违规金额23052元;在收取人工流产术、刮宫术同时收取宫颈扩张术,涉及1356台次,违规金额37281元;收取电针同时收取普通针刺费用,涉及24126次,违规金额278914元;收取探查术同时收取其他手术费,涉及58次,违规金额79304.96元;收取难产接生、双胎接生、单胎顺产接生费用同时收取胎心监测费用,涉及5961次,违规金额145279元;收取一次性输液器、一次性注射器、一次性采血针费用,涉及1257件,违规金额20838.49元;收取介入治疗费用的同时重复收取局部浸润麻醉,涉及2260台次,违规金额41266元。护理套高收费,违规金额314360元。有的二级三级护理也按照一级护理处理,属套高收费,涉及60938天次,违规金额314360元。超频次收费,违规金额465344.9元。其中诊查费(多计住院天数),涉及13874次,违规金额235858元;二级护理(多计住院天数),涉及13874次,违规金额180362元;床位费(多计住院天数),涉及595次,违规金额14660.9元;无创辅助通气,涉及3566.2次,违规金额34464元。斑马导丝等高值耗材进销存虚记,违规金额226560元。将一次性导丝消毒后重复使用,将消毒费用按照导丝费用收取,属虚记。涉及177根,违规金额226560元。以上合计违规费用1632692元,核减汨罗市医保中心2019年1月-2021年6月监审拒付911988元,核减2021年9月自查自纠主动退缴279380元,汨罗市人民医院违规费用441324元。

汨罗市医疗保障局处理结果如下:1、行政处罚:对汨罗市人民医院分解收费、重复收费、过度诊疗、套高收费、超标准收费、超频次收费的违规行为,处1倍罚款1406132.35元;对汨罗市人民医院高值耗材进销存虚记收费的违规行为,加处2倍罚款453120元,共计罚款1859252.35元。责令该院对上述问题立即进行整改。2、行政处理:约谈汨罗市人民医院主要负责人;由汨罗市医保事务中心在该单位尚未支付的医保结算款中拒付违规资金441324元。

28

湘阴县康复医院违规使用医保基金案

 2021年12月,湘阴县医疗保障局对湖南省2021年打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治飞行检查发现湘阴县康复医院违规问题进行复核。经查,湘阴县康复医院主要问题有:1.住院病人住院诊查、陪护、床位、空调项目超实际住院天数收费,违规费用为110856元。 2.检验项目存在重复收费和分解收费,涉及费用238479元。 3.精神病护理与分级护理重复收费,涉及费用162360元。 4.全身麻醉与气管插管术重复收费,涉及费用5503.1元。 5.心电监测与血氧饱和度监测重复收费,涉及费用18196.5元。以上合计违规金额535394.6元,对2021年4月医院自查自纠主动退回基金47816元应予以核减。

湘阴县医疗保障局对湘阴县康复医院作出如下处理:1.责令湘阴县康复医院对违规问题立即进行整改,约谈湘阴县康复医院主要负责人。2.责令湘阴县康复医院退回违规资金487578.6元。3.对湘阴县康复医院分解项目收费、重复收费、过度诊疗违规行为,加处1倍罚款487578.6元。

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湘阴县人民医院违规使用医保基金案

 2021年11月,湘阴县医疗保障局对岳阳市2021年打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治飞行检查发现湘阴县人民医院违规问题进行复核。经查,湘阴县人民医院主要问题有:(一)腹腔手术治疗病人另外违规加收人工气腹术,涉及医疗费用127044元。(二)电解质常规检测分解为钾测定4元、钙测定-离子选择电极法6元、钠测定4元、氯测定-离子选择电极法6元,合计20元,标准16元/次,超标准4元,68585次,违规金额274340元。(三)肾功能常规检查分解尿素测定(酶促动力法)10.5元、肌酐测定7元、血清尿酸测定7元,合计24.5元,标准18元/次,超标准6.5元,72492次,违规金额471198元。(四)血脂常规检查分解血清总胆固醇测定4元、血清甘油三脂测定4元、血清低密度脂蛋白胆固醇测定4元、血清高密度脂蛋白胆固醇测定18元,合计30元,标准25元/次,超标准5元,27521次,涉及违规费用137605元。(五)全身麻醉手术收取正常全身麻醉费用处加收特殊方法气管插术220-239元不等,涉及违规费用720026元。合计违规金额1730213元,其中应予核减2019年该院自查自纠主动退回基金285301元。

湘阴县医疗保障局处理情况如下:1.责令湘阴县人民医院对违规问题立即进行整改,约谈医院主要负责人。2.责令湘阴县人民医院退回违规资金1444912元。3.对湘阴县人民医院分解项目收费、重复收费、过度诊疗违规行为,处1倍罚款1444912元。

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桃江县博爱医院违规使用医保基金案

 2021年8月,桃江县医疗保障局对桃江县博爱医院医保基金使用情况进行了稽核。经查,该院住院病人的诊疗行为违反诊疗规范,存在过度诊疗、过度检查、重复收费、超标准收费、分解项目收费、虚构医药服务项目、药品进销存不符等问题。经查实,该院存在不规范费用共计25.67万元,其中过度诊疗3.3万元、过度检查4.27万元、超标准收费7701元;药品耗材进销存不符16.6万元;虚构医药服务项目6833元。

桃江县医疗保障局对桃江县博爱医院处理结果如下:1.责令博爱医院退回过度诊疗、过度检查、超标准收费金额合计8.35万元,给予2倍罚款16.7万元;2.责令博爱医院退回药品耗材进销存不符金额16.6万元,给予3倍罚款49.8万元;3.责令博爱医院退回虚构医药服务项目金额6833元,给予5倍罚款3.41万元;4.暂停博爱医院服务协议8个月(2021年9月27日至2022年5月26日);5.责成博爱医院按《会计法》和相关财经法律法规规定,建立和完善与医保政策对应的内部管理制度和财物制度,加强财物管理与监督;6.约谈博爱医院主要负责人,责令限期整改并写出书面检讨,通报全县各协议医药机构。

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益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店药品销售违规案

 2021年,吉首市医疗保障局在日常检查中发现了益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店存在违规销售药品的问题。经查,通过数据比对该店在2021年1月1日到4月30日期间醋延胡索无销售记录,无库存,医保系统匹配报销金额16396.7元,与实际差额16396.7元;甘草片无销售记录,无库存,医保系统匹配报销金额43808.11元,与实际差额43808.11元;合欢花无销售记录,无库存,医保系统匹配报销金额1264.2元,与实际差额1264.2元;月季花(单方)无销售记录,无库存,医保系统匹配报销金额203.8元,与实际差额203.8元;诃子无销售记录,无库存,医保系统匹配报销金额15121.86元,与实际差额15121.86元。实际差额共计76794.67元。吉首市医疗保障局对益丰大药房连锁股份有限公司吉首人民北路分店处理结果如下:1.责令改正;2.责令退回违法所得76794.67元;3.处违法所得1倍罚款76794.67元。

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永顺县多个参保人员使用虚假发票报销案

 2021年2月1日,永顺县医疗保障局发现部分患者报销的特殊门诊发票存在金额大、药品品种单一、量大、开具时间集中(同一时间在不同药店大金额购相同药品)等问题,立即组织人员对该问题进行调查。经查,发票为非药企开具的发票,通过长沙市雨花区税务局复核,初步认定为虚假发票。3月4日,永顺县医疗保障局将此案移交县公安局立案调查。虚假发票报账总金额为1169765.1元,其中2019年度为75454元,2020年度为1094311.1元。永顺县医疗保障局对尚未支付的虚假发票20人次门诊报销费用201792元不予支付,对涉案人员移交公安局处理。目前该案由永顺县公安局侦办中。

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祁东县中医医院违规使用医保基金案

 2021年8月,祁东县医疗保障局接群众举报,对祁东县中医医院不合理收费等问题进行了调查。经查,祁东县中医医院存在不合理收费、串换项目收费、过度检查、超量带药、不合理诊疗等违规问题,造成医保基金损失351679.4元。

祁东县医疗保障局对祁东县中医医院处理结果如下:1.对违规金额351679.4元给予追缴;2.对重复收费、套高收费、分解收费、串换项目、过度检查、超量带药、不合理诊疗等违规行为合计违规金额239338.7元给予1倍处罚239338.7元;3.对虚开多记违规行为违规金额112340.7元给予2倍处罚224681.4元;4.将康复理疗科助理医师田某超量带药、不合理诊疗等严重违规问题移交县卫健局处理;5.约谈医院负责人,并责令整改。

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隆回县医保中心副主任蒋某等人违规报销医保费用案

 2021年8月,在日常监管中,邵阳市医疗保障局发现了隆回县医保事务中心相关人员违规报销医保费用问题。经查,原职工医保站副站长蒋某的儿媳林某结算生育医疗费用违规多支出1259.63元;原职工医保结算窗口员工梁某的父亲患支气管肺癌报账违规多支出18674.61元;结算窗口职工周某、戴某审核结算把关不严,将个别癌症重大疾病患者多次住院发票合并为一次结算或者降低自负金额,对患者刘某违规多支付13329.99元、对患者陈某违规多支付3020.87元。

邵阳市医疗保障局处理结果如下:1.对蒋某、梁某、戴某、周某进行约谈,责令退回违规资金;2.对蒋某、梁某在经办过程中优亲厚友、审核、结算把关不严问题给予诫勉谈话3.对戴某、周某审核、结算把关不严问题给予通报批评;4.将此案移送纪检监察机关处理。

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韶山市岳明复健中医医院违规收取医疗服务费用案

 2021年9月,韶山市医疗保障局接群众举报,对韶山市岳明复健中医医院违规收费问题进行了调查。经查,韶山市岳明复健中医医院存在违规收取医疗服务费用的问题,如:血糖测定超标准收费,血常规超标准收费,肝功能超标准收费,肾功能全套超标准收费,心肌酶谱常规检查超物价标准收费,类风湿因子测定超物价标准收费;违规收取一次性输液器、一次性注射器的费用;中药封包治疗时无磁疗包和远红外线复合治疗,且药物未进行辩证调配;麻醉下腰椎间盘出突出症大手法复位治疗时未进行X光透视等,违规收费共涉及金额102520.75元。

韶山市医疗保障局对韶山市岳明复健中医医院处理结果如下:1.对医院负责人进行约谈,责令整改;2.对违规金额102520.75元予以拒付。

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益阳市赫山区中医医院违规使用医保基金案

 2021年8月,益阳市赫山区医疗保障局接群众举报,对赫山区中医医医生高某等人欺诈骗保一案进行了调查。经查,益阳市赫山区中医医院医生高某、护士陈某为了开出药品给亲属服用,先后四次利用参保人员曹某住院信息,在其不知情的情况下通过伪造病历方式办理虚假住院,累计造成医保基金损失15574.84元。

益阳市赫山区医疗保障局对赫山区中医医院处理结果如下:1.责令赫山区中医医院改正违法行为;2.对被骗取的医保基金15574.84元予以追回,并处骗取金额5倍罚款77874.2元;3.将该院相关责任人员高某、陈某、朱某、李某、林某等5人移送赫山区卫生健康部门处理,赫山区卫健部门对高某、陈某2人给予解聘处理,对朱某等3人给予诫勉谈话。

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岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室欺诈骗保案

 2021年5月,接群众举报,岳阳县医疗保障局对岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室欺诈骗保一案进行了调查。经查,岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室违规与非协议机构岳阳县新开镇香山大药房串通,将药店销售药品纳入该卫生室门诊统筹报账,导致门诊统筹基金多支出12879元,造成医保基金损失12879元,且未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

岳阳县医疗保障局对岳阳县新开镇常山村湛港片卫生室处理结果如下:、1.追回违规医保基金12879元,并处以1倍罚款12879元。2.对未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料,处1万元罚款。3.将此案移送纪检监察机关处理。

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张家界市精神病医院欺诈骗保案

 2021年9月,张家界市医疗保障局接群众举报,对张家界市精神病医院欺诈骗保一案进行了调查。经查,张家界市精神病医院存在住院病人管理不规范,超床位数收治患者,小病大治等违规行为。查房当天精神科住院病人843人,开设的床位794张,有49人没有床位。参考该院2020年平均住院床日计算(146天),年度占用7154个床日,按每个床日120元报销标准,涉及金额858480元。

张家界市医疗保障局对张家界市精神病医院处理结果如下:1.责令退回违规金858480元。2.对违规金额处以1倍罚款,计858480元。3.将此案移送纪检监察机关处理。